《长沙市医疗救助实施细则》政策解读

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《长沙市医疗救助实施细则》政策解读

来源:长沙市政府门户网站 发布时间:2022-02-22 字体大小:

一、哪些人可以申请困难居民医疗救助?

答:享受基本医疗保险待遇,且具有本市户籍人员,其医疗费用在基本医疗保险、大病保险和其他补充医疗保险支付后仍有困难的下列对象,可以按照本细则的规定申请医疗救助。

(一)一类救助对象为特困供养人员、孤儿、事实无人抚养儿童(以下称第一类救助对象)。

(二)二类救助对象为最低生活保障对象、重度残疾人、最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象(以下称第二类救助对象)。

(三)三类救助对象为不符合一类、二类救助对象条件,但因高额医疗费用支出导致家庭基本生活出现严重困难的因病致贫大病患者(以下称第三类救助对象)。

非本市户籍,但属于本市认定的第一类、第二类救助对象,纳入本市医疗救助范畴。

二、医疗救助类型有哪些?

答:(一)住院救助。

(二)门诊救助。

(三)再救助。

三、医疗救助的支付范围是怎样的?

答:救助对象经基本医疗保险、大病保险、补充医疗保险等报销后,符合基本医疗保险政策支付范围的自负费用;国家规定纳入医疗保障范围的罕见病医疗费用负担(包括基本医保政策范围内维持诊疗必需的医疗费用、罕见病特殊药品费用)。下列医疗费用不纳入救助范围:

(一)到非基本医疗保险协议医药机构就医、购药的费用或无正当理由未经转诊程序到市域外就医的医疗费用;

(二)保健、整形美容等发生的医疗费用;

(三)交通、医疗事故等依法应由第三方承担支付责任的医疗费用;

(四)法律法规及政策规定的其他情形。

四、住院救助的内容是什么?

答:救助对象住院发生属于医疗救助政策支付范围内,年度累计达到救助起付线以上、10万元以内的个人自负医疗费用部分,按一定比例救助。

(一)第一类救助对象:不设起付线,按照90%比例给予救助。

(二)第二类救助对象:起付线按湖南省上年度居民人均可支配收入的5%确定,2022年起付线确定为1500元,之后根据实际情况动态调整。起付线以上部分按70%比例给予救助。

(三)第三类救助对象:起付线原则上按湖南省上年度居民人均可支配收入的25%确定,2022年起付线确定为7300元,之后根据实际情况动态调整。起付线以上部分按照50%比例给予救助。

(四)第一类、二类、三类救助对象属于困难退役军人的,在年度救助限额内,对照同类困难人员救助标准提高10%比例给予救助。

住院救助没有病种限制。

五、门诊救助的内容是什么?

答:患慢性病需要长期服药和患重特大疾病需要长期门诊治疗的医疗救助对象,个人门诊自负医疗费用较高,达到救助标准以上部分的金额,按一定比例救助。

(一)特殊疾病门诊救助。按照特殊疾病门诊病种范围实行救助,年度累计救助限额不超过8000元。第一类救助对象不设起付线,年度限额内个人自负医疗费用按照90%比例给予救助;第二类救助对象起付线为1000元,年度限额内个人自负医疗费用按照50%比例给予救助。

(二)重特大疾病门诊医疗救助。患重特大疾病需要长期门诊治疗的,按照相应类别救助对象住院医疗救助标准执行,纳入住院医疗救助年度累计限额范围。

六、门诊救助有哪些病种?

(一)特殊疾病门诊救助。恶性肿瘤门诊康复治疗;高血压病Ⅲ期(有心、脑、肾、眼并发症之一);冠心病;脑血管意外(脑出血、脑梗死、蛛网膜下腔出血后遗症)后遗症康复治疗;系统性红斑狼疮(有心、肺、肾、脑及血液系统并发症之一);慢性再生障碍性贫血;肝硬化;苯丙酮尿症(PKU限0-14岁);帕金森病。肺心病(出现右心衰者);风湿性心脏病(心功能Ⅲ级);哮喘或喘息性支气管炎;类风湿性关节炎;慢性活动性肝炎;原发性血小板减少性紫癜;多发性硬化症;重症肌无力;肝豆状核变性;多发性骨髓瘤;系统性硬化病;中枢神经系统脱髓鞘疾病;垂体瘤;克隆病;癫痫;慢性心力衰竭;阿尔茨海默病(老年痴呆);泛发型银屑病;慢性丙型肝炎;小儿脑性瘫痪康复治疗(0-7岁);肺动脉高压;地中海贫血 ;慢性阻塞性肺疾病;恶性肿瘤晚期恶病质(家庭病床);晚期血吸虫病;植物人(家庭病床);尘肺病;普瑞德威利综合症(小胖威利症);肾病综合症;原发性免疫球蛋白缺乏症。

(二)重特大疾病门诊医疗救助。恶性肿瘤门诊放化疗、尿毒症透析、器官移植术后抗排异治疗、重性精神病人药物维持治疗、糖尿病胰岛素治疗、肺结核、血友病,以及其他由国家、省医疗保障局明确的病种。

七、再救助的内容是什么?

答:对基本医疗保险、大病保险和医疗救助三重制度支付后,且医疗救助达到年度限额,其政策范围内个人负担医疗费用超过湖南省上年度居民人均可支配收入的25%,且有返贫致贫风险的人员,按照50%的比例进行再救助,防止发生因病返贫致贫。

八、医疗救助有哪些救助方式?

答:(一)“一站式”结算程序。

(二)事后救助程序。

九、“一站式”结算程序是怎样的?

第一类、二类救助对象凭本人身份证和相关资料到困难身份认定所在地县域内“一站式”结算定点医疗机构就医时,直接享受医疗救助待遇,应由医疗救助资金支付的费用,由基本医疗保险协议医疗机构按规定即时结算。因病情原因需转院的,经规范转诊,在市域内就诊的,可实施“一站式”结算。

“一站式”结算的医疗救助结果于医疗保障部门与定点医疗机构结算的当月,在救助对象所在地村民委员会(社区居民委员会)固定公示栏及时公示,公示期为5个工作日,接受社会监督。

十、“一站式”结算程序需要注意的事项有哪些?

答:(一)适用人群:第一类、二类救助对象。

(二)适用医院:县域内“一站式”结算定点医疗机构。定点医疗机构由区县(市)医疗保障局公布的为准。

(三)相关资料:救助对象凭本人身份证和特殊身份证件。

特殊身份证件包括:特困供养证、低保证、残疾证原件,或者民政部门、乡村振兴部门、残联出具的证明(原件)。

十一、事后救助程序是怎样的?

答:第一步  申请受理。救助对象向户籍所在地乡镇人民政府(街道办事处)提出书面申请(也可委托村民委员会、社区居民委员会代为申请),并提供身份证、户口簿和民政、乡村振兴部门认定证明材料,本年度必要的病史证明材料和医疗费用结算单据。受理机构应一次性告知申请对象所需提供的申请资料。

第一、二类救助对象困难身份认定地与户籍地不一致的,向困难身份认定地所属乡镇人民政府(街道办事处)提出书面申请并提交资料。

第二步  审核。乡镇人民政府(街道办事处)在受理医疗救助申请后的10个工作日内完成入户调查和基础资料审核;符合条件的,填写《医疗救助审核审批表》(附件1)后报区县(市)医疗保障部门。如遇突发性重特大疾病患者,应特事特办、及时审核。对不符合救助条件的,要书面说明理由,并通知申请人。

第三步  审批。区县(市)医疗保障部门接到申报材料后,在10个工作日内完成审批,并填写《医疗救助审核审批表》。对不符合救助条件的,要书面说明理由,并通知申请人。

第四步 发放。区县(市)医疗保障部门在完成审核后10个工作日内将救助资金汇入救助对象银行账户。

第五步  公示。乡镇人民政府(街道办事处)的审核结果和区县(市)医疗保障部门审批结果应当在救助对象所在地村民委员会(社区居民委员会)固定公示栏及时公示,公示期为5个工作日,接受社会监督。

十二、事后救助需要申报的资料有哪些?

答:(一)门诊救助

1.书面申请(原件)

2.申请人身份证复印件,携带原件用于查对

3.申请人户口复印件,携带原件用于查对

4.患者特殊门诊结算单

5.患者特殊门诊发票原件

6.特困供养证复印件(申请人为特困供养人员的提供)

7.孤儿证明(申请人为孤儿的提供)

8.事实无人抚养儿童证明(申请人为事实无人抚养儿童的提供)

9.低保证复印件(申请对象家庭是低保家庭的提供)

10.残疾证(申请人为重残人员的提供)

11.最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象证明原件(申请人为低保边缘户或防止返贫监测户的提供)

12.第三类救助对象认定证明原件(申请人为第三类救助对象的提供)

13.申请人银行账号

(二)住院救助

1.书面申请(原件)

2.申请人身份证复印件,携带原件用于查对

3.申请人户口复印件,携带原件用于查对

4.患者出院诊断书复印件,携带原件用于查对

5.患者住院(出院)记录复印件,携带原件用于查对

6.患者医保结算单复印件

7.患者住院费用发票原件

8.特困供养证复印件(申请人为特困供养人员的提供)

9.孤儿证明(申请人为孤儿的提供)

10.事实无人抚养儿童证明(申请人为事实无人抚养儿童的提供)

11.低保证复印件(申请对象家庭是低保家庭的提供)

12.残疾证(申请人为重残人员的提供)

13.最低生活保障边缘家庭成员和纳入监测范围的防止返贫监测对象证明原件(申请人为低保边缘户或防止返贫监测户的提供)

14.第三类救助对象认定证明原件(申请人为第三类救助对象的提供)

15.申请人银行账号

十三、再救助程序是怎样的?

答:第一步  申请受理。医疗救助达到年度限额的救助对象持身份证、户口簿 、病历资料、医疗费用结算单据等材料到户籍所在地乡镇人民政府(街道办事处)提出再救助书面申请(也可委托村民委员会、社区居民委员会代为申请),同时提供民政部门的家庭经济状况核对报告或乡村振兴部门的返贫致贫风险证明。

第一、二类救助对象困难身份认定地与户籍地不一致的,向困难身份认定地所属乡镇人民政府(街道办事处)提出书面申请并提交资料。

第二步  审核。乡镇人民政府(街道办事处)受理后10个工作日内完成入户调查和基础资料审核;符合条件的,填写《医疗救助(再救助)审核审批表》(附件2)后报区县(市)医疗保障部门。对不符合救助条件的,要书面说明理由,并通知申请人。

第三步  审批。区县(市)医疗保障部门接到再救助申报材料后,在10个工作日内完成审批,并填写《医疗救助(再救助)审核审批表》。对不符合救助条件的,要书面说明理由,并通知申请人。

第四步  发放。区县(市)医疗保障部门在完成审批后10个工作日内将救助资金汇入救助对象银行账户。

第五步  公示。乡镇人民政府(街道办事处)的审核结果和区县(市)医疗保障部门审批结果应当在救助对象所在地村民委员会(社区居民委员会)固定公示栏及时公示,公示期为5个工作日,接受社会监督。

十四、再救助需要申报的资料有哪些?

答:1.书面申请(原件)

2.申请人身份证复印件,携带原件用于查对

3.申请人户口复印件,携带原件用于查对

4.患者病历资料复印件

5.患者医保结算单复印件

6.患者住院费用发票原件或复印件

7.民政部门的家庭经济状况核对报告或乡村振兴部门的返贫致贫风险证明

8.申请人银行账号

9.医疗救助达到年度限额证明原件(由医疗保障部门提供)

十五、医疗救助工作是如何管理的?

答:(一)区县(市)人民政府负责实施本地区医疗救助工作;

(二)乡镇人民政府(街道办事处)负责辖区内医疗救助申请受理、调查核实和基础资料审核等工作;

(三)医疗保障部门具体负责医疗救助工作的组织实施;

(四)民政部门负责特困供养人员、最低生活保障对象、最低生活保障边缘家庭成员、孤儿、事实无人抚养儿童、困难重度残疾人的认定和资助参保工作,做好低收入人口的监测,会同相关部门做好因病致贫重病患者认定和相关信息共享,支持慈善救助发展;

(五)财政部门负责医疗救助资金的筹集和监督管理;

(六)乡村振兴部门负责做好防止返贫监测对象(即脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发严重困难户)的监测和基础信息共享;

(七)退役军人事务部门负责退役军人和其他优抚对象基础信息确认;

(八)残疾人联合会负责残疾人残疾类别、等级的认定和基础信息确认;

(九)卫生健康部门负责加强对医疗机构医疗服务行为的监督管理,规范诊疗路径,促进分级诊疗;

(十)审计部门负责对医疗救助资金管理和使用情况的审计。

十六、医疗救助工作如何监督?

答:第一 医疗保障、卫生健康、财政、审计等部门应依法依职责对医疗救助资金使用情况和定点医疗机构医疗服务情况定期进行检查,发现违纪违法行为应及时处理。

第二 医疗保障部门应将医疗救助政策、办事程序、保障对象和资金发放等情况向社会公示,并设立投诉举报电话,接受社会监督。

十七、市和区县(市)医疗保障局医疗救助咨询电话

长沙市医疗保障局:0731-82116102

芙蓉区:0731-84683817

天心区:0731-85899366

岳麓区:0731-88999320

开福区:0731-84558283

雨花区:0731-85880680

高新区:0731-88995482

长沙县:0731-84022648

望城区:0731-88083928

浏阳市:0731-83601803

宁乡市:0731-87118966

十八、区县(市)医疗保障局办公地址

芙蓉区:火炬中路8号公卫大楼405

天心区:湘府中路298号天心区政府南栋412办公室

岳麓区:金星北路517号岳麓区政府5栋204办公室

开福区:开福区政府大院北栋医保局207办公室

雨花区:朝晖路499号一楼105办公室

高新区:麓谷大道662号长沙市软件园B125办公室

长沙县:长沙县政务服务中心二楼夹层210办公室

望城区:望城区政务中心主楼425办公室

浏阳市:浏阳市行政中心附2栋4118办公室

宁乡市:宁乡市市民之家5M4办公室

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